contoh surat pindah

PEMERINTAHAN KABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN AFULU

DESA LAURU FADORO

 

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor: 475/      /LF/SKP/II/2012

Yang bertandatangan di bawah ini, kepala desa Laurufadoro, Kecamatan Afulu, Kabupaten Nias Utara menerangkan bahwa:

Nama                            :

Tempat, tanggal lahir    :

Jenis kelamin                :

Agama                          :

Status Perkawinan        :

Pekerjaan                      :

Kewarganegaraan         :

Alamat                          :

Tempat yang dituju      : cebongan kidul

RW/RT                       : 04/02

Desa/Kelurahan          : Tlogoadi

Kecamatan                  : Mlati

Kabupaten/Kota         : Sleman

Provinsi                       : Daerah Istimewah Yogyakarta

Alasan Pindah              : Meneruskan Studi

Demikian surat keterangan pindah ini dibuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan seperlunya.           

                                                                                   Dikeluarkan di  : Laurufadoro

                                                                                   Pada tanggal     :

Mengetahui:

Plt. Camat Afulu,                                                      Kepala Desa Laurufadoro,

A’ARO’O ZALUKHU, S.Pd.                                 ADILI WARUWU

PENATA

NIP. 19680825 199103 1 007

Tembusan Yth:

1.      Bapak camat Mlati

2.      Bapak Kepala Desa Tlogoadi

3.      Pertinggal.